产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）

 产NDM-1（New Delhi Metallo-β-lactamase 1, Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶）泛耐药肠杆菌科细菌(以下简称产NDM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。
      一、病原与流行情况
      细菌产生能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶，已经确定的β-内酰胺酶有数百种；各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类，其中B类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。
最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。
根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。
产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染情况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。
      二、临床特点
      与其它多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。
      产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。
      三、实验室诊断
      产NDM-1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。
    （一）表型筛查
      在细菌药物敏感性测定中，以美罗培南或亚胺培南纸片法（K-B法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。
      1.K-B法：美罗培南（10μg纸片）或亚胺培南（10μg纸片）抑菌圈直径≤22mm。
      2.MIC测定法：美罗培南MIC≥2mg/L；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。
    （二）表型确认
      双纸片协同试验:采用亚胺培南(10μg)、EDTA（1500μg） 两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即可判定产金属酶。
      采用亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm；亚胺培南（美罗培南）/EDTA复合E试条协同试验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值≥8，即可判定产金属酶。
    （三）基因确证
      采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。
      各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。
      四、治疗
      目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其它耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。
    （一）治疗原则
      1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。
      2.临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。
      3.去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等。
      4.积极治疗原发疾病。
      5.根据临床特征进行中医辨证治疗。
    （二）抗菌药物
      1.替加环素（tigecycline）:四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM-1细菌MIC90值为2-8mg/L，敏感率56%-67%。临床研究单用或联合用药治疗产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效。
      2.多粘菌素（polymyxins）:属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和粘菌素两种。粘菌素对产NDM-1细菌MIC90为2-32mg/L，敏感率89%-100%。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其它药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显。
      3.碳青霉烯类：产NDM-1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低（<4mg/L）的菌株感染有一定疗效，需要和其它药物联合使用。
      4.氨基糖苷类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分离的产金属β-内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。
      5.氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。
      6.磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。
    （三）治疗方案
      1.轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。
      2.重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉烯类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。
      五、预防和控制
    （一）加强产NDM-1细菌的监测。
      发现产NDM-1细菌后及时加以确认，并反馈相关科室，指导治疗与感染控制，同时按规定报告；各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产NDM-1细菌被遗漏，及时采取补救措施。
    （二）加强抗菌药物合理使用管理。
      严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，将碳青霉烯类按照特殊使用类抗菌药物进行管理。
    （三）加强医院感染预防与控制。
      1.加强医务人员感染控制教育、培训，强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。
      2.在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。
      3.严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）：医疗机构必须提供充足的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。
      4.加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒。对医务人员和病人频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒，疑似或确认有产NDM-1细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数。
      5.隔离确诊产NDM-1细菌感染或定植者，预防耐药菌传播。在标准预防的基础上，采用接触隔离的方法，将病人安置单独房间，接触患者时需要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间需要定期检测耐药菌情况。
      六、其他
      本指南也适合于其他类型产碳青霉烯酶耐药细菌感染的诊疗参考使用。